Name und Anschrift des Verbrauchers:
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Ware bestellt am/ Ware erhalten am

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag über
den Kauf der folgenden Waren / die Erbringung der folgenden Dienstleistung:

Name der Ware, ggf. Bestellnummer und Preis

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